رجفان القلب الأذيني/ د.سعيد قريناوي

الكثيرون يعلمون ان القلب هو ذالك العضو العضلي الحيوي ذو الحجم الصغير، ويحتوي على أربع حجيرات وأربع صمامات قلبية، ومن مهاهة الرئيسية القيام بضخ الدم الغني بالأكسوجين إلى مختلف أعضاء الجسم بحيث يضخ القلب حوالي خمس لتر من الدم كل دقيقة لكافة أعضاء وخلايا الجسم. غير ان القليل يعلمون بأن داخل القلب هنالك دورة كهربئية معقدة حيث تقوم بتنضيم نبض القلب حسب الحالات الفزيولوجية التي يمر بها الجسم.
يختلف معدل نبض القلب في مختلف مراحل عمر الإنسان، حيث يقل معدل النبض مع تقدم العمر، لكن معدل نبض القلب عند الانسان البالع يتراوح بين ال 60 الى 100 دقة في الدقيقة. سرعة النبض تختلف أيضاً بحسب حالة الإنسان، فالنبض يرتفع في فترة التوتر، عند الخوف، أثناء ممارسة الرياضة، في فترة الحمل عند النساء, او عند ارتفاع درجة حرارة الجسم عند المرض، فهذة كلها حالات فيزيولوجية يتنضم معها القلب كلما وجدت ويرجع القلب لتنضيمة الطبيعي متى زالت. لكن في حالة ان المريض يعاني من الرجفان الأذيني (פרפור פרזדורים) فهنالك نبض قلبي سريع وغير منتضم  وهو حالة غير طبيعية.
رغم ان هنالك الكثير من الأضطربات الكهربائية القلبية تبطي دقات القلبئ، منها التي تسارع دقات القلب ومنها التي تبطي دقات القلب، لكن نسبة كبيرة جدا من هذة الأضطربات لا تسبب اعراض خطيرة وغالبا ما تحدث في قلوب طبيعية.
يعتبر الرجفان الأذيني أشيع اضطرابات النظم القلبية طويلة الأمد، وتزداد نسبة حدوثه بتقدم العمر. رغم أن الرجفان الأذيني يحدث في بعض المرضى بدون إصابة مرضية لكن غالباً ما يترافق مع مرض قلبي.
لأن هذة اللانظمية القلبية ("الرجفان الأذيني") شائعة ومرفقة بأعراض خطيرة جدا، اخترنا الكتابة عن هذا الموضوع من باب التوعية والتوجية الصحيح. 

تبدأ الدورة القلبية في الحالة الطبيعية تحت تأثير شحنة كهربائية عبر نسيج كهربائي ناقل متخصص بحيث تنطلق من الجيبية الأذينية بعدها يتم استقطاب الأذينات ثم يليها البطينات. في بعض الأحيان قد يحدث مشاكل وخلل في النشاط والتوزيع الكهربائي للقلب بحيث أنخفاض أو أزدياد في سرعة ضربات القلب أو عدم أنتظام في ضربات القلب قد تكون مصاحبة لأعراض خطيرة وربما تحتاج لتدخل طبي سريع إما بالعلاج الدوائي عن طريق الوريد أو العلاج بصدمات كهربائية، أو تركيب منظم قلب (קוצב לב) لتنضيم ضربات القلب. 
في حالة الرجفان الأذيني، فإن الأشارة الكهربائية تنتقل بشكل عشوائي في الأذين الأيمن، بمعنى آخر أن خلايا الأذين الأيمن والأيسر تنقبض بشكل عشوائي وغير منتظم، مما يجعل انقباضها غير فعال، ويظهر ذلك على جدار الأذينين الذين يرجفان في مكانهما دون أثر انقباضي حقيقي. هذه الأشارات العشوائية تصل بشكل عشوائي ومتتالي إلى العقدة الأذينية البطينية، والتي تقوم بنقلها بحسب حالتها الناقلة، وبشكل عشوائي أيضاً. هذا الأمر يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب بحيث يضهر بوضوح في مخطط القلب الكهربائي (אק"ג)، وتكون سرعة البطين في هذه الحالة معتمدة على سرعة النقل للعقدة الأذينية البطينية. هنالك حالات قد تصل  سرعة البطين فيها إلى 180 /دقيقة, وعادة تكون حالات خاصة وحرجة.

اصناف الرجفان الأذيني من حيث جدول الزمن:
• الرجفان الأذيني الأنتيابي (Paroxysmal Atrial Fibrillation):
عبارة عن رجفان أذيني غير ثابت, وعادة يضهر ويزول عشؤيا.

• الرجفان الأذيني المستديم (Chronic or Persistent Atrial Fibrillation):
عبارة عن رجفان أذيني ثابت, وعادة يتجاوب مع العلاج بالأدوية , او بتقويم نضم القلب عن طريق الصدمة الكهربائية  (היפוך חשמלי).

• الرجفان الأذيني الدائم (Permanent Atrial Fibrillation):
عبارة عن رجفان أذيني ثابت, غير أن هذا الصنف لا يتجاوب مع العلاج بالأدوية واحيانا كثيرة ايضا لا يتجاوب مع الصدمة الكهربائية .

اصناف الرجفان الأذيني من حيث المسبب:
• الرجفان الأذيني المعزول (Lone Atrial Fibrillation):
عبارة عن رجفان أذيني منعزل من وجود امراض اخرى بحيث ان المصاب ليس لدية أي مرض قلبي او امراض اخرى ذات خطورة. هذة النوع عادة يصحب البالغين أقل من 60 سنة, وتعتبر نسبة الخطورة للحوادث الخثارية الصمية في هذا النوع ضئيلة جدا. لكن يجب التنوية  بأن مع تقدم المرضى في السن وبتطور شذوذات قلبية، المرضى يخرجون من فئة الرجفان الأذيني المعزول مع الوقت و وترتفع خطورة الأصابة بالحوادث الخثارية الصمية.

• الرجفان الأذيني الغامض (Idiopathic Atrial Fibrillation):
يعتبر أشيع انواع الرجفان الأذيني وأسبابة تزال غير معلومة للطب الحديث.  المصاب من هذا النوع  عادة يكون من البالغين فوق سن ال 65، ولدية مرض قلبي او امراض اخرى ذات خطورة، لذالك نسبة الخطورة للحوادث الخثارية الصمية في هذا النوع هي كبيرة جدا.

• الرجفان الأذيني الصمامي (Valvular Atrial Fibrillation):
هذا النوع من الرجفان الأذيني يحدث نتيجة لوجود تضيق تاجي رثوي (خاصة أمراض القلب الروماتيزمية) أو نتيجة لوجود صمام قلب صنعي. كثيرا من المرضى (نسبة تتراوح بين 20 الى 30%) الذين يمرون بعمليات تاجية قلبية (ניתוחי מעקפים) وعمليات تغيير صممات قلبية (החלפת מסתמים) يحدث لديهم رجفان أذيني جديد وينتمؤن لهذا النوع.

• الرجفان الأذيني اللاصمامي (Nonvalvular Atrial Fibrillation):
عبارة عن رجفان أذيني يحدث بالحالات التي يحدث فيها اضطراب النظم بغياب التضيق التاجي الرثوي أو وجود صمامات قلبية صناعية.
رغم ان هنالك عوامل واسباب كثيرة تلعب دور مركزي في تسبب الرجفان الأذيني, الطب الحديث لم يزل عاجز عن تحديدها بشكل واضح. هنا سوف نذكرعوامل الخطورة المثبتة علميا على ان لها علاقة مباشرة او غير مباشرة لتسبب مرض الرجفان الأذيني.

بعض عوامل الخطورة التي ترفع إمكانية الإصابة بالرجفان الأذيني:
• تقدم السن: يعتبر عامل الخطر الأساسي والأهم لجلب الرجفان الأذيني, ونسبة الخطورة تزداد كلما زاد عمر الشخص، خاصة بعد سن ال 65 عام.
• أمراض القلب الروماتيزمية (מחלות לב ראומטיות) , وخاصة عند وجود تضيق في الصمامات القلبية (מחלות לב מסתמיות).
• أمراض الشرايين التاجية (מחלות לב כלילית) , وخاصة المرضى الذين يمرون بعمليات تاجية قلبية  (ניתוחי מעקפים).
• ارتفاع ضغط الدم
• زيادة نشاط الغدة الدرقية (פעילות יתר לבלוטת התריס)
• عيوب القلب الخلقية (מחלות לב מולדות)
• الإرتفاع العالي لحرارة الجسم لأي سبب (التهاب بكتيري أو فيروسي)
• التهاب عضلة القلب أوالتهاب غشاء التامور المغلف للقلب (Pericarditis/Myocarditis)
• شرب المسكرات وتعاطي المخدرات
• غير معروف السبب عند 10% من الحالات .

الأعراض الشائعة للرجفان الأذيني: 
وجود هذة الأعراض (المذكورة ادناة) لا يعني ان الأنسان يعاني من مرض الرجفان الأذيني. احيانا كثيرة قد يتواجد الرجفان الأذيني دون أعراض صريحة ولا يكشف إلا بفحص دوري عن طريق مخطط القلب الكهربائي (אק"ג).

- خفقان او ضربات في الصدر (פלפטטציות) .
- نبض قلب سريع
- ألم او مضايقة في الصدر
- ضيق في النفس، حتى درجة احتقان بالرئتين وأعراض هبوط بالقلب (בצקת ריאות)
- التعب الشديد
- الغثيان

التشخيص وفحوصات مساعدة:
يتم التشخيص لهذا النوع من اضطراب نظم القلب بكل دقة عن طريق تخطيط القلب الكهربائي (אק"ג). 
لكن في كثير من الأحيان يحتاج الطبيب إلى تسجيل ضربات القلب عن طريق القيام بفحص هولتر (مخطط القلب الكهربائي على مدى 24 ساعة أو 48 ساعة) خاصة إذا كان الرجفان الأذيني يأتي بصفة متقطعة أو إذا كان هناك مشكلة في علاج الرجفان دوائياً ويرغب الطبيب في متابعة ذلك .
رغم أن تشخيص هذة الحالة مهم ويساعد في كثير من الأحيان, لكن ايضا في غاية الأهمية تكمن في معرفة السبب لهذا الرجفان الأذيني. يعتبر فحص القلب بالموجات فوق الصوتية للقلب (אקו לב)  من الفحوصات الأساسية التي تساعد على معرفة المسبب بكل دقة، وإذا لم تظهر إي علامات مرضية بالقلب عن طريق هذا الفحص يجب معرفة نشاط الغدة الدرقية بأخذ عينة دم لفحص مستوى هرمون هذه الغدة (TSH) ومدى نشاطها.

المضاعفات الرئيسية للرجفان الأذيني:
الخطر الرئيسي من الرجفان الأذيني هو إحتمال تكون خثرات دموية داخل أحد الأذينين وغالباً داخل الأذين الأيسر الذي لايستطيع الأنقباض ويكون في حالة رجفان عشوائي دائم او منقطع، وقد تذهب هذه الخثرات الدموية عبر الدورة الدموية إلى أي شريان في أي مكان بالجسم وتسده, ونتيجة لذالك تحدث الجلطة في الشريان المصاب باالتخثر. فمن الجلطات الشائعة نيجة الرجفان الأذيني:
• سكته دماغية (אירוע מוחי)، تعتبر الخطر الرئيسي من الرجفان الأذيني.
• جلطة قلبية (אירוע לבבי).
• جلطة في شرايين العينين وفقد للبصر.
• جلطة بالكلى.
• جلطة بالأمعاء
أما الخطر الآخر للرجفان الأذيني المستمر هو احتمال الأصابة بفشل في وظيفة القلب (Congestive Heart Failure) نتيجة لحدوث اعتلال العضلة القلبية التوسعي (Dilated Cardiomyopathy) ومايترتب عليه من مضاعفات.

علاج الرجفان الأذيني:
اختيار نوع العلاج مرتبط بإسباب عدة ولكن اهمها درجة خطورة المريض عند التشخيص. اذا كانت حالتة الصحية حرجة وهنالك خطورة على حياتة في حينها فلا يبقى الا الخيار الوحيد للعلاج الا وهوا تقديم الضربات الكهربائية (היפוך חשמלי) على الفور. اما اذا كانت حالتة مستقرة عند التشخيص فهناك السعة في اختيار العلاج. تحتاج بعض الحالات الى وضع منظم ضربات القلب الدائم (קוצב לב קבוע) ليساعد الطبيب في أستخدام العلاج الدوائي بحرية وأمان دون حدوث مضاعفات خطيرة من العلاج الدوائي.
لننوة بإن في الحالات الغير حرجة ولست ذات الخطورة الحادة, اثبتت دراسات حديثة ومتعددة على ان  ليس هنالك فرق بين طريقة العلاج التي تدعو فقط الى السيطرة على سرعة النبض للرجفان الأذيني (Rate Control) وبين طريقة العلاج الاخرى التي تدعو لأعادة وتحويل الى التنضيم طبيعتة (Sinus Rhythm Control) عن طريق اعطاء ادوية او ضربات كهرباء.
المعالجه بالأدويه: كما وتم الذكر بإن هنالك  طريقتان للعلاج بالأدوية في الحالات الغير حرجة وكلهما ذات فعالية متشابة ولا يوجد افضلية لأحداهما على الأخرى. وايضا كما وسبق الذكر بأن العلاج الوحيد في الحالات الحرجة وخاصة اذا كانت حالة المريض غير مستقرة, هو تقديم الضربات الكهبائية (היפוך חשמלי) على الفور.

• النوع الأول والأكثر شيوعا يتبع نضام طريقة السيطرة على سرعة النبض (Rate Control) عن طريق تناول واحد او أكثر من الأدوية التالية:
- حاصرات للإدرينالين بيتا (חסמי ביטא) كمثل Normiten اوLopressor  - هذا النوع من العلاج يعمل علي مساعدة القلب علي الخفقان بشكل أبطئ.
- حاصرات لعنصر الكلسيوم (חסמי סידן) كمثل Ikapress او Ikacor - هذه الأنواع من العلاجات تعمل علي تهدئة عضلات الأوعية الدموية وبالتالي يساعد القلب علي الخفقان بشكل أبطئ.
-  Digoxin (דיגוקסין) - يقوم الديجوكسين بتقليل قابلية العقدة الأذين بطينية (AV node) لتوصيل النبضات العصبية مما يؤدي لتخفيض نبض القلب. هذا العلاج خاصة مستحب عند مرضى القلب المزمنين (חולי אי ספיקת לב) ويجب على المريض زيارة المريض بشكل اعتيادي لتحديد تركيز نسبة الدواء في الدم.

• النوع الثاني يتبع نضام طريقة أعادة التنضيم الى طبيعتة (Sinus Rhythm Control):
- اما عن طريق تناول  أدوية (عادة عن طريق الوريد)  كمثل Procor او Rythmyx  او Sotolol او Tombocor.
- او عن طريق ضربات كهرباء ومن ثم الأستمرار مع أدوية مشابهة (مذكورة أعلى) للحفاض على النضام الطيبعي (קצב סינוס) .

طرق اخرى للمعالجه: في بعض الحالات يمكن علاج الرجفان الأذيني باستخدام اجتثاث قسطري (צנתור חשמלי او אבלציה) لقطع الطريق على الأشارة الناقلة وإيقاف الحركة الدائرية للأشارة الناقلة ، أو عن طريق تركيب منظم قلب (קוצב לב) لتنضيم ضربات القلب. 

طرق الوقاية من الرجفان الأذيني ومضاعفاته:

رغم ان الجيل المتقدم يعتبر العامل الرئيسى في تسبب الرجفان الأذيني, هنالك طرق وقائية من هذا المرض ومضاعفاتة, وهي:

- اذا كان هنالك سبب مرضي المؤدي للرجفان الأذيني  فيجب علاجة (كمثل تناول العلاج اذا ثبت وجود نشاط زائد للغدة الدرقية, والأمتناع عن شرب المسكرات وتعاطي المخدرات).

- اذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم, حاول على ان يكون معدل ضغط دمك اقل من ٨٥/١٢٥. فأن ارتفاع ضغط الدم بذاتة يزيد من تصلب الشرايين ويرفع الخطورة للتعرض للجلطات الدماغية والقلبية.

- توقف عن التدخين. اضهرت الدراسات المبنية على المراقبة ان خطورة التعرض للجلطات الدماغية والقلبية تنخفض عندما يتوقف التدخين.
- المحافضة على جدول رياضي (على الأقل 3 مرات اسبوعيا), فمن المعلوم ان الحركة البدنية المنتضمة تقلل بشكل ملحوض في خطورة التعرض للجلطات الدماغية والقلبية.
- ان أهم الطرق لمنع حدوث جلطات شريانية وخاصة جلطات دماغية عند مرضى الرجفان الأذيني الذين لديهم جيل متقدم (فوق ال 75) او عوامل خطورة أخرى (كمثل ارتفاع ضغط الدم, مرض السكري, جلطة قلبية سابقة او جلطة دماغية سابقة حتى ولو جلطة صغيرة) هي عن طريق استعمال مميعات الدم كمثل حبوب ال Coumadin او Sintrom بشكل مستمر يوميا لمنع الخثرات الدموية من الانطلاق داخل الدورة الدموية وسد أحد الشرايين المهمة والمغذية لأحد الأعضاء الحيوية . هنالك من الحالات التي تكفي معالجتها بحبوب الأسبيرين.
بما أن لمثل هذة الأدوية اعراض خطيرة وأهمها النزيف الدموي في الدماغ والأمعاء, يجب على كل مريض يأخذ حبوب ال Coumadin او Sintrom  متابعة طبيبة في صندوق المرض لكي يكون في توازن  مع فحص ال INR (مقياس يفحص قدرة الدم على التخثر). مفضل القيام بفحص ال INR اسبوعيا (عن طريق أخذ عينة من الدم الوريدي او الشرياني), واحيانا يتطلب القيام باكثر او اقل من فحص اسبوعيا بحسب توازن المريض. القيمة المرغوبة لفحص ال INR في اغلب الحالات هي بين 2 الى 2.5,  ولكن عند المرضى الذين لديهم صممات قلبية اصطناعية فقيمة ال INR يجب ان تكون بين 2.5 الى 3.5.
ففي حالة ارتفاع قيمة ال INR فوق 3.5, هنالك خطورة لحدوث نزيف دم قوي. اما في حالة انخفاض قيمة ال INR تحت 2.0 فهنالك خطورة لحدوث تخثر دموي وجلطة دماغية او جلطات اخرى في اعضاء مختلفة.

 د. سعيد يوسف القريناوي
اخصائي في الأمراض الباطنية,  يعمل في قسم الباطنية (مستشفى سوروكا), ومركز الرحمة الطبي الليلي (في راهط).